• 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Уважаемые читатели! Напоминаем Вам, что полное или частичное копирование материалов запрещено. При согласованном использовании материалов Библиотеки по целиакии необходима ссылка на gfrussia.ru. Используя настоящий сайт, Вы обязуетесь выполнять условия данного соглашения.

Ревнова М.О.

В последние годы в нашей стране в диагностике целиакии произошли заметные положительные сдвиги: не только педиатры, но и терапевты, а также специалисты разных направлений стали предполагать возможность этого заболевания у пациента. Рост числа верифицированных случаев связан в первую очередь с углублением интереса и понимания данной проблемы  докторами практического звена и, как следствие, использованием современных методов диагностики. Диагностика заболевания достаточно сложна, особенно это касается скрытых форм, которые согласно последним международным данным встречаются в 6 раз чаще манифестных и своевременное выявление которых позволяет вовремя начать диетотерапию и избежать тяжелых, порой непоправимых последствий в будущем.

Однако, несмотря на явно возросший интерес к целиакии, некоторые доктора продолжают придерживаться мнения (неприемлемого для мировой гастроэнтерологической общественности), что а) целиакия – надуманное заболевание, «модная» болезнь б) целиакия – разновидность аллергии.
Действительно, на сегодняшний день мы достаточно знаем о целиакии, чтобы не ошибиться с постановкой диагноза и выбором тактики ведения больного, однако, нам бы хотелось напомнить докторам-практикам некоторые ключевые моменты.
Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это наследственное хроническое заболевание, возникающее вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки глютеном (белком злаковых), вызывающим  атрофию слизистой оболочки тонкой кишки и исчезновением повреждений после его полного устранения из пищи.
Целиакия – одна из часто встречающихся генетических болезней со средней частотой 1 случай на 250 детей в Европе, в России в связи с отсутствием популяционных многоцентровых обследований частота неизвестна, но по предварительным подсчетам близка к европейской. 
Основными этапами диагностики целиакии являются [1]: I. Клинико-лабораторный. II. Биохимический (определение антиглиадиновых антител, антител к тканевой трансглутаминазе). III. Инструментальный (ФГДС с последующей биопсией и гистологическим исследованием биоптата). IV. Дополнительный (определение HLA II класса). В ряде случаев при невозможности проведения  второго и третьего этапов допустима пробная строжайшая безглютеновая диета в течение не менее 6 месяцев, а при снижении весоростовых показателей как доминирующего симптома – не менее 1 года. При положительном эффекте диеты её отмена не показана.
Очень серьезная ошибка связана с назначением диеты на 2-3 недели – «посмотреть, будет ли лучше». Напомню, что лишь у немногих детей отмечаются разительные положительные результаты в первые недели, а то и дни на фоне безглютеновой диеты, у подавляющего большинства больных эффект наступает очень медленно и начинается через 2 и более месяцев строгого соблюдения диеты.
Определены основные группы риска по целиакии – это дети с упорно в течение 3 и более месяцев наблюдаемыми у них: хроническими поносами (поносами, чередующимися с запорами);   отставанием в физическом и/или половом развитии; болеющими ОРВИ более 6 раз в год; стойкими головными болями;    остеопорозом;    железодефицитной   анемией;    язвенным стоматитом, герпетиформным дерматитом,  фурункулёзом; первичной аменореей. Кроме того, к группе риска относятся женщины с привычной невынашиваемостью беременности; близкие родственники больных целиакией.
Лицам из групп риска рекомендуется обследование с целью исключения целиакии.
При длительном течении не леченной и/или не диагностированной целиакии на 78% повышается риск развития опухолей ЖКТ и др. локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний, наиболее распространенными из которых являются аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, заболевания соединительной ткани.
Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета.
Учитывая жизненную необходимость соблюдения диеты и наличие, к сожалению, недопонимания серьёзности данного метода лечения со стороны некоторых врачей, что  может быть просто губительно для больного, мы хотели бы  подробнее остановиться на принципах современного подхода к диетотерапии  больных целиакией.
1. Как уже упоминалось ранее, глютен, токсичный для больных целиакией, содержат четыре злаковые культуры: пшеница, рожь, ячмень, овёс, а также все продукты на их основе (хлебобулочные, макаронные изделия, детские каши, кондитерские изделия, блюда в панировке и т.п.).
2. Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит так называемый «скрытый» глютен. В перечне составляющих таких продуктов нет указания на наличие глютена, однако он там может присутствовать. Учитывая, что даже 100 мг глютена может вызвать у больного целиакией рецидив заболевания [2,3], им следует воздержаться от употребления вареных колбас, сосисок, полуфабрикатов из измельченного мяса и рыбы (за исключением специально выработанных, гарантированно не содержащих глютен); мясных и рыбных, а также многих овощных и фруктовых консервов, в т.ч. некоторых томатных паст и кетчупов и соусов; многокомпонентных сухих приправ и пряностей; кукурузных хлопьев при использовании в их приготовлении ячменной патоки; карамели, соевых  и шоколадных конфет с начинкой;  кваса и некоторых алкогольных напитков (водка, пиво, виски). Многие известные производители детского питания, указывая состав своих смесей, каш, консервов или соков, пишут, содержит данный продукт глютен или нет.
3. Больные целиакией могут употреблять продукты на основе свежего мяса, птицы и рыбы, овощей и фруктов. Из злаков разрешены гречиха, рис, кукуруза, просо (пшено), бобовые. Не запрещены яйца и молоко в случае отсутствия на них аллергии или лактазной недостаточности, которые зачастую сопровождают целиакию.
4. Следует помнить, что целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения. И хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться со временем (особенно это касается подростков) менее выраженными, морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются.

Химический состав и энергетическая ценность безглютеновой                 диеты для детей, разных  возрастов, больных целиакией   (Kunachowicz H. et al,1995)

 

                                                                            Возраст

Энергия/Ккал

Белки/г

Жиры/г

Углеводы/г

1-3

1000-1300

30-39

35,5-46,2

140-182

4-6

1400-1700

42-51

50-60

196-238

7-9

1900-2100

57-63

64-70

275-305

10-12 мальчики

2500-2600

75

85-90

360-370

10-12 девочки

2100-2150

70

75

285-300

13-15 мальчики

2700-3000

90-95

95-105

375-420

13-15 девочки

2200-3000

75

75-80

310-320

Принимая во внимание белковый дефицит при целиакии, рекомендуется повышение квоты белка на 15% по отношению к возрастной норме, при содержании жиров, соответствующих возрастным потребностям [4].  Коррекцию белковой части рациона предлагается проводить с помощью продуктов, изготовленных из кукурузной или рисовой муки и за счет мяса, рыбы, кефира, творога, яиц и белкового энпита.
Как и другие виды высокобелковой диеты, безглютеновая диета в периоде манифестации заболевания имеет основные принципы построения:
1.Физиологически полноценной с механическим и химическим щажением и калорийностью рациона и должна соответствовать возрасту и степени тяжести заболевания.
2. Контроль содержания белка в рационе: 14-20% общей калорийности рациона. При необходимости – введение смесей для энтерального питания, содержащих поли - или олигопептиды.
3. Контроль количественного и качественного состава жира: 30-35% общей калорийности; введение среднецепочечных триглицеридов, полиненасыщенных жирных кислот омега-3, включение растительного жиров в количестве 30% общего количества жира в рационе.
4. Контроль количественного и качественного состава углеводов: ограничение рафинированных углеводов до 50-20 г/сутки.
5. Обогащение рациона витаминами за счет включения поливитаминных препаратов, а также включение пребиотиков и пищевых волокон, не содержащих пшеницу и овес.
6. Правильная кулинарная обработка пищи, дробный режим питания.
В Клинике Педиатрической академии детям с верифицированным диагнозом целиакии назначают безглютеновую диету, физиологически полноценную, с повышенным содержанием белка. В диете соблюдается принцип механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, исключаются продукты и блюда, увеличивающие бродильные процессы, а также ограничиваются вещества, стимулирующие секреторные процессы желудка, поджелудочной железы, неблагоприятно влияющие на функциональное состояние печени. Пшеничный и ржаной хлеб заменен на рисовый (промышленного изготовления), а также рисовые, кукурузные или гречневые лепешки, которые выпекаются на пищеблоке больницы.
Все блюда готовят на пару или в отварном виде. Температура пищи: горячих блюд 55-65°С, холодных – не ниже 15°. Количество приемов пищи – 4-5 раз в день.
В пищеблоке Клиники и в раздаточной комнате отделения обращается особое внимание на недопустимость попадания глютена (пшеничной, ржаной муки, крошек пшеничного, ржаного хлеба и пр.) в пищу больных. Используется отдельная посуда, разделочные доски,  ножи, раздаточный инструмент, столовые приборы. Все повара, буфетчицы и медперсонал, ответственный за раздачу безглютеновой пищи, 2 раза проходят инструктаж под нашим руководством.
Существуют определенные психологические моменты соблюдения ребенком диеты.   Постоянный давящий не психику ребенка запрет более всех касается детей, больных целиакией, которые ограничены в основном, что требуется детскому организму – пище и хлебе в том числе. Ребенок постоянно испытывает негативные эмоции, ежедневное «нельзя» приводит к тому, что нарушаются основные принципы эмоционального и психического здоровья. Больной переживает ежечасную, ежеминутную проверку искушением, с которым справляется далеко не каждый.
Для того чтобы ребенок правильно относился к диете, родителям в большинстве случаев нужно перестроиться самим и принять диету как единственный путь к выздоровлению, в противном случае ребенка правильному поведению научить невозможно [5]. Затем нужно объяснить всем родственникам и знакомым, насколько важна диета для здоровья  ребенка, к сожалению, это необходимо доводить до сведения медицинского персонала, который неосторожным словом может заронить в душу ребенка сомнения в необходимости строгой диеты, что, к сожалению, часто происходит на практике.
Психологи, давно и много занимающиеся проблемами целиакии, учат, что опробованным методом является предоставление ребенку врачом  подробной и понятной информации о том, насколько важна диета для его хорошего самочувствия  и насколько страшно самостоятельно отходить от диеты, подробно объяснив последствия попадания «яда» в организм. Ребенок, который понимает причины своего заболевания, будет самостоятельно соблюдать диету. Даже 3-х летний малыш может объяснить непосвященным, что ему можно, а что нельзя. Ожидая от ребенка ответственности за себя, мы ускоряем его психическую зрелость.
Ошибка родителей – считать ребенка в чем-то ущербным и стремиться исполнять любые желания ребенка, связанные с его диетой. В доме должна преобладать «нормальная» атмосфера без постоянных упоминаний о болезни ребенка, но со строго контролируемой ситуацией. Диета – лишь одна из жизненных трудностей, к которой все могут привыкнуть, но  ограничения переносятся легче, если ребенок уверен, что родители заранее подумают об эквивалентной замене исключенных продуктов. Подросток же сам научится предвидеть ситуацию, в которой стоило бы взять с собой эквивалентные продукты, при условии, однако, что он уже решил проблему соблюдения диеты. 
Наконец, мы хотели бы напомнить о том, что крайне важно продумывать эквивалентную замену исключённым продуктам. Такие продукты либо не содержат глютен естественным образом, либо глютен исключён из них в процессе их переработки. Безглютеновая  продукция представляет собой  заменители хлеба, макарон, печенья, вафель и многого другого (наподобие диабетических продуктов), сделанных на основе риса, кукурузы и других разрешенных ингредиентов. На этикетках таких продуктов есть специальная символика – перечеркнутый колос, либо надпись gluten free (не содержит глютен).  
Хочется отметить интерес российских производителей к продуктам безглютенового питания, что очень улучшает качество жизни больных целиакией, так как продукты иностранного производства очень дороги. Разнообразные и очень вкусные продукты представлены компанией Юнимилк: это несколько направлений безглютеновых продуктов, включающих мясо животных и птицы отдельно или в сочетании с овощами и нетоксичными для больных злаками (рисом и гречей); соки, фруктовые и овощные пюре; молоко, йогурты и др. Детские безглютеновые кашки составляют 42% рынка, в них отмечаются высокое содержание аминокислот; самый высокий уровень среди злаков по содержанию витаминов группы В  (В1, В2, В6, В12); широкий спектр микроэлементов: железо, калий, кальций, магний, высокое содержание фолиевой кислоты, рутина; сбалансированное соотношение органических кислот: лимонной, щавелевой, малеиновой и яблочной; высокое содержание сложных углеводов, в первую очередь крахмала (71% в 100г); высокое содержание калия и фосфора; высокое содержание витамина Е и фолиевой кислоты; высокое содержание пищевой клетчатки.
Активно работает общество больных целиакией, созданное в 1997 году, успешно решая множество социальных проблем больных (сайт общества www.celiac.spb.ru).

Список литературы.

  1. Ревнова М.О. Целиакия//Учебно-методические пособие.- СПб., 2005.- 25с.
  2. Catassi C., Rossini M., Rätsch I-M., et al. Dose dependent effects of protracted ingestion of small amounts of gliadin in coeliac disease children: A clinical and jejunal morphometry study//Gut 1993.-Vol.34.-P.1515-1519.
  3. Ciclitira P.J., Evans D.J., Fagg N.L.K., et al. Clinical testing in gliadin fractions in celiac patients//Clin. Sci. 1984.-Vol.66.-P.357-364.
  4. Урсова Н.И. Клинико-лабораторная диагностика, динамика и диспансерное наблюдение больных с целиакией и лактазной недостаточностью: Автореф. дис…канд. мед. наук.- Рига, 1987.-23 с.
  5. Ревнова М.О., Романовская И.Э. Целиакия – болезнь или образ жизни? – СПб, 2003.-156 с.

28.03.2007

Яндекс.Метрика