• 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Уважаемые читатели! Напоминаем Вам, что полное или частичное копирование материалов запрещено. При согласованном использовании материалов Библиотеки по целиакии необходима ссылка на gfrussia.ru. Используя настоящий сайт, Вы обязуетесь выполнять условия данного соглашения.

Проф. Доктор С.Дж. Малдер, доктор медицины, Член Королевского колледжа врачей, профессор гастроэнтерологии; Н.Дж. Виердсма, доктор философии, диетолог; М. Беркенпас, диетолог; М.А. Якобс, доктор медицины, гастроэнтеролог; Г. Боума, доктор медицины, профессор гастроэнтерологии

Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Свободного университета Амстердама, Нидерланды, Отделение диетологии, Медицинский центр Свободного университета Амстердама, Нидерланды

 

Ключевые слова: целиакия, длительное врачебное наблюдение, ведение, безглютеновая диета, лаборатория, антитела, обсервационные исследования

 

РЕЗЮМЕ

 Целиакия, как мы ее рассматриваем, - совсем не редкое и неизлечимое заболевание, как считалось до 50-х годов прошлого столетия. Напротив, оно довольно часто обнаруживается во время скринингов и хорошо поддается лечению. Употребление глютена вызывает три вида нарушений: целиакию, герпетиформный дерматит и глютеновую атаксию. Мы описываем здесь свой опыт длительного врачебного наблюдения таких больных, поскольку на данный момент в медицинской литературе очень мало описаний подобной практики. Больным категорически запрещается употреблять продукты питания, напитки и медикаменты, содержащие любое, сколь угодно малое, количество глютена. Соблюдение этого условия дается с большим трудом, особенно, если целиакия протекает бессимптомно. У нас наблюдается группа, в которой около 700 взрослых больных. Большинство пациентов соблюдают диету без каких-либо проблем. Мы даем здесь общее описание длительного врачебного наблюдения пациентов на основании данных серологических, лабораторных и гистологических исследований. Сразу же после постановки диагноза у больных проверяется плотность костной ткани. При необходимости мы даем пациентам консультации по телефону, анализы они сдают по месту жительства, а на прием приезжают раз в два года. Мы пытаемся найти ответ на вопрос: помогает ли наблюдение в клинике, специализирующейся на лечении целиакии, в соблюдении безглютеновой диеты, улучшении качества жизни и предотвращении осложнений. В дальнейшем мы надеемся выработать единый подход на основе имеющихся практических данных.

 

ВВЕДЕНИЕ

 Целиакия – это хроническая энтеропатия, развивающаяся у лиц, имеющих генетическую предрасположенность, в ответ на прием глютена. Целиакия, как мы ее рассматриваем, - совсем не редкое и неизлечимое заболевание, как считалось до 50-х годов прошлого столетия. Напротив, оно довольно часто обнаруживается во время скринингов и хорошо поддается лечению. Лечением является безглютеновая диета. Большинство пациентов отмечают положительную динамику через несколько недель. Восстановление же слизистой оболочки кишечника на безглютеновой диете может занимать несколько лет. Целиакия развивается только у тех, у кого есть гены HLA-DQ2 и/или DQ8. Встречаемость целиакии среди взрослых в разных частях света варьируется от одного больного на 100 человек до одного больного на 300 человек.

Употребление глютена запускает системную иммунную реакцию, вызывая три вида нарушений: целиакию, герпетиформный дерматит и глютеновую атаксию, поражающую в том числе и мозг человека,  – в особенности мозжечок. Целиакия — серьезное заболевание, требующее долгосрочного и планомерного врачебного наблюдения с целью предотвращения осложнений и сохранения здоровья. 

Соблюдение безглютеновой диеты вызывает сложности у людей в любой части света - как на западе, так и на востоке. На данный момент в медицинской литературе очень мало описаний ведения таких больных.

 

БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА

Единственным лечением целиакии является пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Начало такому лечению положил Виллем-Карел Дике еще в 1933 году, то есть более 80 лет назад. Больным категорически запрещается употреблять продукты питания, напитки и медикаменты, содержащие глютен; запрещается употреблять пшеницу, рожь, ячмень, камут и другие содержащие глютен крупы. Опасно употребление даже небольшого количества глютена. Разрешаются только еда и напитки, содержание глютена в которых не превышает 20 ррm. Что касается овса, почти у 100% пациентов с целиакией он не вызывает токсической реакции. У большинства пациентов соблюдение безглютеновой диеты приводит к симптоматической, серологической и гистологической ремиссии. Уровень антител к тканевой трансглутаминазе (tTgA) и к эндомизию (EMA) на безглютеновой диете очень быстро снижается. Нормализация гистологической картины, особенно у взрослых, занимает от двух до пяти лет. У детей нормализация гистологии происходит за 3-6 месяцев, а вот восстановление нормального уровня антител занимает от года до полутора лет. Часто соблюдение диеты вызывает сложности, особенно если целиакия у пациента протекает бессимптомно, или при отсутствии классических симптомов. Пациентам и их родным очень важно своевременно получить полную информацию об этом хроническом заболевании, о том, что можно, и что нельзя, о том, к чему приводит нелеченая целиакия – это знание дает силы бороться с болезнью. Но несмотря на важность донесения информации до больных, ведущие группы поддержки и рабочие группы для пациентов с целиакией пока не выработали единых критериев оценки результата лечения и тщательности соблюдения безглютеновой диеты.

 

ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

 Сейчас пока очень мало информации, основанной на практическом опыте, в отношении наилучшей «логистической схемы» длительного врачебного наблюдения пациентов, пожизненно соблюдающих безглютеновую диету. Больше всего неясности вызывают вопросы «кто, где и когда?» Вот уже 25 лет в нашей специализированной клинике по лечению целиакии, где работают ведущие специалисты в этой области, мы ежегодно принимаем  более 400 больных. Еще 300 пациентов приходят на осмотр к нам в поликлинику раз в два года. Раньше большинство пациентов приходили на прием раз в год. Сейчас мы при необходимости даем пациентам консультации по телефону, лабораторные анализы они сдают по месту жительства, а при необходимости записываются и приезжают на прием. У нас сложилось впечатление, что больные лучше соблюдают безглютеновую диету, если они наблюдаются в специализированной клинике хотя бы по телефону. 

Вопрос заключается в том, насколько специализированные клиники в действительности способствуют соблюдению пациентами безглютеновой диеты, улучшению качества жизни и предотвращению развития осложнений. В прошлом одним из ключевых факторов, способствующих соблюдению безглютеновой диеты, считалоcь наличие хорошего диетолога. Конечно, в клиниках, подобных нашей, есть и гастроэнтерологи, и диетологи, но сейчас, с конца 90-х годов, большинство пациентов имеют прекрасный доступ к Интернету и, соответственно, к сайтам, разъясняющим пользу соблюдения безглютеновой диеты. Это одновременно и благо, и зло/риск, поскольку Интернет замусорен неверной информацией, которая сбивает с толку и убеждает людей в том, что в медицинском наблюдении и соблюдении диеты нет необходимости. Большинство пациентов соблюдают диету без каких-либо проблем, поскольку безглютеновые продукты легко доступны. Трудно соблюдать диету людям, плохо владеющим языком, эмигрантам, неграмотным, пожилым людям, а также пациентам с низкими доходами. Это особенно характерно для стран Ближнего Востока, Северной Африки, Индии, Латинской Америки. Поэтому консультации диетолога в первые несколько лет после постановки диагноза являются обязательной частью врачебного наблюдения. Пациенты с рефрактерной целиакией и глютеновой атаксией приходят на прием к диетологу каждые полгода. 

 

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

 Лучшим методом контроля качества соблюдения безглютеновой диеты является исследование на антитела к тканевой трансглутаминазе (tTgA). Но этот метод не может выявить мелких погрешностей в диете. Обычно результаты интерпретируются следующим образом. У больного целиакией, соблюдающего безглютеновую диету по крайней мере 6 – 12 месяцев, анализ на tTgA должен быть отрицательным. Антитела к эндомизию (EMA) могут сохраняться, несмотря на безглютеновую диету, многие годы. Показатель tTgA должен быть как можно ближе к нулевым значениям – это указывает на то, что в организме вырабатывается минимальное количество антител к глютену, — или, по крайней мере, проявлять постоянную и устойчивую тенденцию к снижению. Отрицательный анализ на tTgA – вот то, что большинство пациентов с целиакией желает видеть через некоторое время после начала соблюдения безглютеновой диеты. Однако уровень tTgA снижается до нормальных значений иногда лишь через год на диете или даже более, особенно если с самого начала количество антител было сильно повышено. Самое главное здесь – неуклонное снижение tTgA. Но нужно знать, что у пациентов, не придерживающихся диеты, рецидив может произойти даже после нескольких лет попадания в организм глютена. 

В дополнение следует сказать, что пока не существует надежных методов мониторинга соблюдения безглютеновой диеты. Недавние исследования показали, что измерение содержания в крови белков, связывающих жирные кислоты (I-FABP), может стать в дальнейшем полезным инструментом, дополняющим общепринятые анализы.

 

ЛАБОРАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 Значительное снижение (или нормализация) маркеров мальабсорбции, таких как наличие жирных кислот в кале, было до конца 80-х годов основным контрольным критерием. Теперь мы редко контролируем этот показатель. У пациентов с тяжелой мальабсорбцией и потерей веса мы делаем полную оценку состояния питания и  кишечного всасывания. Мы смотрим, восстановился ли тонкий кишечник: контролируем гемоглобин, железо, витамин В6, фолиевую кислоту, витамин В12, кальций, щелочную фосфатазу, витамин D, паратиреоидный гормон. Мы часто обследуем пациентов на так называемые ассоциированные аутоиммунные заболевания (тиреоидный гормон, тиреотропный гормон), и, наконец, на tTgA для контроля за соблюдением диеты. Информативность tTgA о качестве соблюдения безглютеновой диеты еще как следует не изучена. В итоге наше наблюдение больного должно привести к следующим результатам: нормализация веса, недопущение избыточного веса, восстановление слизистой оболочки кишечника, которое означает нормализацию гистологии до степени 0-1 по Маршу. 

 

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 Скорость восстановления слизистой оболочки кишечника очень разная. По данным некоторых исследований, у 40% пациентов сохраняется стойкая атрофия ворсинок тонкой кишки спустя два года от начала соблюдения безглютеновой диеты, а примерно у 10% —  спустя пять лет. Возникает вопрос: можно ли по одним симптомам достоверно судить о восстановлении слизистой оболочки? Непрекращающаяся атрофия ворсинок может привести к различным проблемам, таким как, например, остеопороз и синдром раздраженного кишечника.  Клинические симптомы, серологические и лабораторные маркеры воспаления, к сожалению, — недостаточно надежные показатели восстановления слизистой оболочки тонкого кишечника. До тех пор, пока не разработаны неинвазивные тесты, через год соблюдения безглютеновой диеты рекомендуется повторная биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника. У большинства наших пациентов, которым диагноз был поставлен в возрасте старше 40-45 лет, восстановление слизистой оболочки происходит медленно. Частью нашего исследования в середине 90-х годов было проведение повторных биопсий через год лечения диетой, хотя сейчас, в 2015 году, у нас немного другой подход. Повторную биопсию мы делаем только больным с серьезными патологиями, особенно если диагноз был поставлен в возрасте старше 50 лет или при отсутствии улучшений и сохранении жалоб. 

Основной нашей задачей является выяснить, действительно ли повторная биопсия влияет на результат лечения большей части пациентов.

Недавнее исследование группы ученых под руководством Биаджи показало, что у большинства больных целиакией наблюдается неблагоприятная гистологическая картина,  и биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — единственный способ  выявить нарушение диеты. Для изучения этого вопроса нужны дополнительные исследования.

 

СОБЛЮДЕНИЕ БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЫ

Пока еще нет каких-либо сообщений о том, как часто проводится мониторинг для оценки правильности соблюдения безглютеновой диеты и результата лечения. Очень важно учить семьи, в которых есть больные целиакией, соблюдать безглютеновую диету. Поэтому в первый год лечения гастроэнтерологи в сотрудничестве с диетологами должны давать консультации пациентам каждые 4-8 месяцев. Семьи, в которых кроме больных явной формой целиакии есть еще и родственники, у которых целиакию обнаружили путем скрининга, намного меньше нуждаются в контроле, —  они уже хорошо знакомы с нашими советами по безглютеновой диете. 

Соблюдение диеты гарантирует восстановление слизистой тонкой кишки и, по крайней мере, ослабление внекишечных симптомов заболевания. Огромную пользу могли бы принести неинвазивные тесты на биомаркеры полного восстановления слизистой. Большинство пациентов, которые быстро восстанавливаются на строгой безглютеновой диете и имеют индекс массы тела 20-25, меньше нуждаются в длительном врачебном наблюдении. В среднем мы проводим контрольный осмотр этих больных раз в два года у себя в поликлинике. Пациенты с мало заметными улучшениями приходят к нам на осмотр не реже двух раз в год. В перерыве между осмотрами мы просим терапевта ежегодно  исследовать кровь пациентов на  сывороточный гемоглобин, фолиевую кислоту, витамин В12, витамин D, антитела к тканевой трансглутаминазе и функцию щитовидной железы. 

 

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПЕРИОД ДЛИТЕЛЬНОГО ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Если индекс массы тела у пациентов оказывается низким, мы стараемся поднять его до 18,5 — 25 или чуть выше 20 у пожилых пациентов. Однако на данный момент 40% наших больных с только что поставленным диагнозом «целиакия» имеют избыточный вес с индексом массы тела более 25 кг/м2. У значительной части из них в первый год диеты вес снижается, и не из-за того, что безглютеновая еда невкусная, а потому, что исчезает чувство голода. Пока еще нет исследований, направленных на выработку правильного подхода в отношении таких пациентов. В норме индекс массы тела на безглютеновой диете повышается. Также 15-20% пациентов с изначально низким индексом массы тела на безглютеновой диете переходят в группу с избыточным индексом массы. Есть и те,  кто, имея на момент постановки диагноза избыточный вес, продолжают его набирать и на диете.

Одной из самых важных проблем и, одновременно, задач нашей повседневной практики — борьба с истощением организма у пациентов, особенно у женщин в возрасте старше 30 лет. Что касается пациентов, которые очень медленно реагируют на безглютеновую диету и у которых нормализация гистологической картины занимает длительное время, — это уже другая тема. 

 СКРИНИНГ В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

 Мы наблюдаем высокий уровень выявления целиакии у родственников первой и второй степени родства — 10%. Однако, не исключено, что тут имеет место ошибка выборки, так как скрининг проводили только у родственников с низким порогом отсева. Возможно, у этой группы людей уже были жалобы, пусть и незначительные. В США проводилось большое исследование на основании данных нескольких крупных медицинских центров, и оно показало, что выявляемость целиакии у родственников первой и второй степени родства находится на уровне 5%. Мы предполагаем, что в повседневной практике реальная выявляемость целиакии составляет 4-5%. Членам семьи  больного с подтвержденным диагнозом «целиакия» обязательно должны предложить обследоваться, нет ли у них признаков и симптомов целиакии. Мы предлагаем такую возможность родственникам первой и второй степени родства, как только пациенту ставят диагноз «целиакия». Наш скрининг предполагает следующий набор анализов: на наличие генов DQ2/8, на антитела к тканевой трансглутаминазе, гемоглобин, фолиевую кислоту, витамин В12, железо и функцию щитовидной железы.

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ДИЕТОЛОГИЯ

 Мальабсорбция, потеря веса и витаминно-минеральная недостаточность — это характерные признаки классической целиакии. Недавно мы сообщали, что у большинства  взрослых пациентов из группы больных нелеченной, но своевременно диагностированной  целиакией с нетипичными проявлениями, на момент постановки диагноза наблюдалась витаминно-минеральная недостаточность. У большинства пациентов наблюдалась недостаточность цинка. На основании как собственного опыта, так и опыта других, мы предлагаем проводить при постановке диагноза мониторинг весо-ростовых и сывороточных показателей: как минимум содержание витамина В6, фолиевой кислоты, витамина В12, цинка и (25-гидрокси) витамина В из жирорастворимых витаминов. Кроме того, мы предлагаем наблюдать пациента до тех пор, пока сывороточные показатели не станут удовлетворительными, или же по показаниям (отклонения в плотности костной ткани, хроническая или частая диарея, кожные дефекты, связанные с недостатком цинка). 

Частью нашей работы с пациентами было ежегодное подробное рассмотрение их диеты, однако большинство пациентов с хорошим образованием консультируются с диетологом неохотно. Поэтому обсуждение случайного попадания в организм глютена происходит во время приема. Особенно это касается пациентов с низким уровнем образования и семей с низкими доходами. В этом случае мы проверяем, в достаточном ли количестве в их питании присутствуют жизненно важные витамины и минералы. Пока это у нас не стандартизировано. Также пока еще очень мало исследований, посвященных проблеме качества питания пациентов на безглютеновой диете в разных странах. И мы, и другие исследователи еще 30 лет назад отмечали, что значительная часть пациентов нестрого придерживается безглютеновой диеты. У нас в поликлинике наблюдаются 30-40 пациентов, которые вообще не соблюдают диету. Большинство из них в течение 5 лет наблюдения приходят к необходимости соблюдать диету из-за усиления симптоматики. 

Недавно в Израиле было проведено исследование, в котором сообщалось о детях, страдающих целиакией, но не охваченных длительным врачебным наблюдением. Пациенты из этой группы не только стали нарушать безглютеновую диету, но и перестали проходить периодический серологический контроль, в результате чего они пребывают в неведении относительно текущего состояния заболевания. А это представляет большую опасность прежде всего для молодых пациентов, у которых при этом может произойти нарушение роста и развития. Они еще слишком малы, чтобы понимать, к чему в конечном итоге приведет такое отношение к болезни, учитывая, что в случае любых аутоиммунных заболеваний риск всегда выше. Нужно установить курсы приема витаминных и минеральных добавок, поскольку даже спустя 10 лет безглютеновой диеты риск развития витаминно-минеральной недостаточности сохраняется.

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ

 Герпетиформный дерматит — это кожное проявление глютеновой энтеропатии. Он представляет собой высыпания на коже в виде папул и волдырей, по характеру расположения имеющее сходство с герпесом, и сопровождающееся сильным зудом и жжением. Высыпания располагаются главным образом на внешней стороне локтей и коленей, на ягодицах и волосистой части головы. 

Согласно имеющейся литературе, улучшение самочувствия больных герпетиформным дерматитом на безглютеновой диете занимает несколько месяцев. Однако, для достижения стойкой ремиссии может потребоваться и несколько лет; но это, опять же, слабо отражено в современной научной литературе. Для лечения герпетиформного дерматита назначаются, прежде всего,  Дапсон (диаминодифенилсульфон) и сульфапиридин. Дапсон назначается почти всегда — из-за сыпи и жжения.

Механизм действия этого препарата точно не известен, но, как считается, он состоит в ингибировании миграции и функционирования нейтрофилов. При приеме Дапсона должен обязательно проводиться контроль побочных эффектов: гемолитической анемии, метгемоглобинемии, агранулоцетоза и невропатии. Пациентам с непереносимостью Дапсона его заменяют на сульфапиридин. Однако Дапсон не способствует восстановлению слизистой оболочки тонкого кишечника. Более 70% наших пациентов, соблюдающих безглютеновую диету,  постепенно удается прекратить прием Дапсона за 2-3 года. Более 90% из наших 80-100 пациентов, страдающих герпетиформным дерматитом, не могут прекратить прием Дапсона в первые несколько лет соблюдения безглютеновой диеты. А более 50% пациенов продолжают принимать Дапсон в течение  5-10 лет. К сожалению, в литературе очень мало информации о долгосрочном медицинском наблюдении больных герпетиформным дерматитом, принимающих Дапсон.

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ГЛЮТЕНОВАЯ АТАКСИЯ

 Из трех заболеваний, вызываемых глютеном, только у глютеновой атаксии нет «прямого пути» к постановке диагноза. Фактически, несмотря на растущую настороженность, роль глютена в развитии данного заболевания признается далеко не всеми неврологами.

Если в лабораторных исследованиях присутствуют антитела к глютену, тогда мы рекомендуем всем пациентам «с невыясненной природой атаксии» начать соблюдать безглютеновую диету в течение 12-24 месяцев. В случае стабилизации или даже улучшения за 1-2 года диеты это будет сильным доводом в пользу того, что пациент страдает глютеновой атаксией. Для правильного проведения обсервационного исследования этой проблемы необходимо сотрудничество с местными отделениями неврологии.

 МЕДИЦИНСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

 Длительное врачебное наблюдение может осуществляться и в рамках первичного медицинского обслуживания — при наличии достаточно опытных врачей. К сожалению, и в Нидерландах, и в мире вообще, количество больных целиакией на одного врача общей практики очень незначительно. В Нидерландах из 16 миллионов жителей зарегистрировано 25 000 больных целиакией. Это означает, что на одного врача общей практики приходится в среднем 2,5 больных. Это говорит о том, что у врачей общей практики нет достаточного опыта ведения таких больных. В стране 400 гастроэнтерологов, то есть в общем и целом, один гастроэнтеролог должен принимать 50-60 больных. Больным целиакией у нас рекомендуется как можно скорее обращаться в специализированные медицинские центры, однако этот процесс не налажен. Пока что целиакией занимаются только 15-20 гастроэнтерологов в стране. Но и доступ к этим врачам ограничен, большинство из них принимают по 150-200 больных целиакией в год. Пациентам трудно попасть на прием к хорошему гастроэнтерологу, который разбирается в целиакии. Кроме того, больным целиакией с сочетанными патологиями рекомендуется обращаться за медицинской помощью уже не в первичное звено здравоохранения, а в специализированные медицинские учреждения второго и третьего звена. Порядок же поступления в эти медицинские учреждения недостаточно организован, и не только в Нидерландах, но и во всем мире. 

 ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРАЧЕБНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ

 Длительное соблюдение безглютеновой диеты приводит к значительным улучшениям с точки зрения плотности костной ткани. Однако у пациентов, у которых диагноз «целиакия» был поставлен в возрасте старше 50 лет, как у мужчин, так и у женщин, наблюдаются большие проблемы с плотностью костной ткани. Всем этим пациентам с высоким риском переломов костей назначаются кальций и витамин D. Все случаи остеопении/остеопороза в этих возрастных группах лечатся одинаково: больным в течении 36 месяцев внутривенно вводится бисфосфонаты, четыре раза в год по 60 мг. Каждый год измеряется содержание кальция, щелочной фосфатазы, витамина D и паратиреоидного гормона для выявления компенсаторного увеличения костной массы.  Всем взрослым пациентам нужно обязательно измерять плотность костной ткани сразу же после постановки диагноза. 

Известно, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника увеличить плотность костной ткани при остеопении помогает курс лечения ризедронатом, рассчитанный на 24 месяца, по 35 мг один раз в неделю, в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Подобные исследования очень нужны и в области целиакии. 

Для больных целиакией еще не выработаны критерии контроля плотности костной ткани. В общем и целом, при остеопении повторное измерение плотности костной ткани у нас проводится через три года. Причем гастроэнтерологи уделяют больше внимания восполнению дефицита кальция у женщин в период менопаузы, чем у мужчин, несмотря на то, что у нас сложилось стойкое впечатление, что поясничный отдел позвоночника страдает гораздо сильнее у мужчин, чем у женщин.

 

ГИПОСПЛЕНИЯ

 Гипоспления, ассоциированная с целиакией, может привести к снижению иммунитета, проявляющегося в наличии инкапсулированных микроорганизмов. Мы проводим вакцинацию всех больных целиакией  с объемом селезенки менее 100 куб.см. препаратом Пневмовак.

 МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ

 Вместе с аутоиммунными расстройствами и, в частности, с целиакией, часто встречается микроскопический колит, в том числе лимфоцитарный и коллагеновый колиты. Если у пациентов с целиакией развивается водянистый понос, мы всегда проводим скрининг на микроскопический колит. Микроскопический колит — очень частое явление в нашем центре лечения цеиакии. Таким больным у нас назначается  Будесонид (Энтокорт) в течение трех месяцев, а в случае рецидива заболевания — Тиопурин и, особенно, Тиогуанин. 

 ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

 При целиакии возрастает риск развития злокачественных образований, и это признавалось еще 50 лет назад. У нас в клинике особенно пристальное внимание уделяется как раз предраковым состояниям, особенно риску развития Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией. Рак тонкого кишечника, пищевода, женщины в возрасте 20-30 лет с В-клеточной неходжкинской лимфомой и пожилые люди с  Т-клеточной лимфомой, ассоциированной с энтеропатией — все эти случаи хорошо описаны в научной литературе. 

Диагноз «целиакия» сейчас весьма распространен, злокачественные опухоли развиваются редко.  Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией — это такое редкое осложнение, что большинство гастроэнтерологов могут ни разу с ним не встретиться ни при постановке диагноза «целиакия», ни в ходе длительного наблюдения больных целиакией. 

Данные наблюдения ясно говорят о том, что риск развития злокачественных опухолей  и ранней смерти гораздо меньше у тех, кто придерживается диеты. Тем не менее, у пациентов с целиакией, диагностированной в возрасте старше 50 лет, все же встречается  Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией. Такой диагноз мы ставим только 10% больных, направленных в нашу клинику в связи с подозрением на  Т-клеточную лимфому.

 РЕФРАКТЕРНАЯ ЦЕЛИАКИЯ 

 В ситуации, когда на фоне диеты нет улучшений, нужно тщательно оценить, насколько строго она соблюдается. Для этой цели хорошо подходит мониторинг уровня антител к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию.  Кроме того, всех пациентов нужно направлять к квалифицированному диетологу. После исключения употребления скрытого глютена диагноз целиакии следует пересмотреть. В пользу неправильного диагноза говорит отсутствие генов HLA-DQ-2.5 или HLA-DQ8. После исключения других причин ставится диагноз «рефрактерная целиакия».

 

Таблица 1

План долговременного врачебного наблюдения для пациентов с целиакией

 

ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА (ВРАЧ И ДИЕТОЛОГ)

 • Полный врачебный осмотр 

• Подробное информирование о заболевании

• Консультации квалифицированного диетолога относительно безглютеновой диеты

• Рекомендуется скрининг членов семей (на гены DQ2/8 и серологические показатели целиакии)

• Рекомендуется членство в группе поддержки больных целиакией

• Проверка плотности костной ткани (детям обычно не назначается)

• Исследование на серологические показатели целиакии (если не проводилось ранее)

• Стандартные анализы (клинический анализ крови, гемоглобин, соли фолиевой кислоты, ферменты печени, кальций, фосфаты, витамин D, функция щитовидной железы, гены DQ2/8). 

 

ЧЕРЕЗ 2-4 МЕСЯЦА  (ВРАЧ И ДИЕТОЛОГ)

 • Оценка симптоматики и навыков жизни с заболеванием

• Обсуждение диеты

 

ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ  (ВРАЧ - ТЕЛЕФОННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ)

 • Оценка симптоматики

• Полный медицинский осмотр (по показаниям)

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии (tTgA)

• Повторно — стандартные анализы (если были отклонения от нормы)

 

ЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ  (ВРАЧ И ДИЕТОЛОГ)

 • Оценка симптоматики

• Полный медицинский осмотр (по показаниям)

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии (tTgA)

• Повторно — стандартные анализы 

• Биопсия тонкого кишечника (детям обычно не назначается)

 

ЧЕРЕЗ 24 МЕСЯЦА  (ТЕРАПЕВТ - ПО ТЕЛЕФОНУ СОГЛАСНО НАЗНАЧЕНИЮ 

• Оценка симптоматики

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии

• Функция поджелудочной железы

• Другие анализы по показаниям

• Консультация диетолога по показаниям

 

Через 36 месяцев (врач)

 

• Проверка плотности костной ткани (если ранее было отклонение от нормы)

• Оценка симптоматики

• Обсуждение диеты

• Серологические показатели целиакии

• Функция поджелудочной железы

• Другие анализы по показаниям

 

С 2001 года мы выделяем два типа на основании отсутствия (I тип) или присутствия (II тип) в тонком кишечнике популяции внутриэпителиальных лимфоцитов аберрантного фенотипа. Описание нашего диагностического подхода и новейшие методы лечения можно без труда найти в литературе.

 

РАК ПИЩЕВОДА

 Приблизительно 90% случаев рака пищевода зависят от образа жизни, а именно от следующих факторов: курение, алкоголь, диета и избыточный вес. Рак пищевода в 10 раз выше у пациентов с пищеводом Барретта. Тем не менее, рак пищевода нередко встречается и у пациентов с целиакией. В случае, если у них выявлен синдром Барретта, в ходе дальнейшего врачебного наблюдения мы проводим скрининг на рак пищевода. В остальных случаях скрининг не проводится, так как этот фактор риска минимален.

 

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

 Имеющиеся отчеты говорят о том, что среди больных целиакией НА ДИЕТЕ риск развития рака толстой кишки гораздо ниже, чем у населения в целом. Риск повышается при нелеченой целиакии, по всей вероятности, из-за нарушения всасывания жиров, углеводорода и коканцерогенов, участвующих в патогенезе рака толстой кишки. Поэтому у гастроэнтерологов сформировался своего рода рефлекс: когда к нему на прием в поликлинике приходит пациент с жалобами на диарею, ему сразу советуют сделать колоноскопию. Поэтому большинство пожилых больных целиакией на момент постановки диагноза уже имеют на руках результаты колоноскопии. 

 

РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 К сердечно-сосудистым заболеваниям, которые, как считается, связаны с целиакией, относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечно-сосудистые патологии и кардиомиопатия. Риск ИБС может быть связан с противовоспалительной активностью клеток иммунной системы, подобно тому, как это происходит при ревматоидном артрите, и с низким уровнем фолиевой кислоты, которая может влиять на развитие артериолосклероза.

В 2004 году группа ученых под руководством Уэста обследовала почти 4000 больных целиакией на предмет наличия гипертензии, гиперхолестеринемии, сердечных заболеваний и инсультов. Но их исследования показали, что у больных целиакией гипертония и гиперхолистеринемия встречается реже, чем в контрольной группе.  Сейчас появилось много публикаций, посвященных риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако их выводы противоречат друг другу. Тем не менее, нужно принять во внимание, что у некоторых пациентов целиакия сочетается с сахарным диабетом 1 типа.

Когда мы у себя в клинике при лечении тяжелой формы целиакии делаем пациенту  компьютерную томографию органов брюшной полости и обнаружваем артериолосклероз, мы обращаемся за советом к коллегам и назначаем аспирин по 100 мг ежедневно и поддерживаем холестерин на уровне ниже 4 ммоль/л. Однако, по данным недавно проведенных исследований, у больных целиакией повышенного риска развития ИБС не выявлено.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 Пожизненное соблюдение безглютеновой диеты благотворно влияет на здоровье большинства пациентов с целиакией, даже тех, у кого симптомы заболевания проявляются минимально. 

В повседневной жизни безглютеновую диету трудно соблюдать в странах второго, и, особенно, третьего мира из-за социальных, культурных, экономических барьеров и прочих практических аспектов. Строгую безглютеновую диету соблюдают, по разным данным, от 40 до 90% пациентов. Большинство пациентов среднего класса придерживаются диеты без каких-либо проблем. Трудно соблюдать диету социально незащищенным пациентам. Педиатрические исследования показали, что длительное врачебное наблюдение способствует значительному улучшению качества соблюдения безглютеновой диеты. Мы считаем необходимым, чтобы больные целиакией регулярно наблюдались у квалифицированного гастроэнтеролога, умеющего лечить целиакию. Такой мониторинг важен для выявления и предотвращения витаминно-минеральной недостаточности, медицинских осложнений, а также для поддержки пациентов в ИХ соблюдении безглютеновой диеты. 

Большинство пациентов приходят на прием к врачу в нашу специализированную  клинику  раз в два года, а в промежутках получают консультации по телефону (Таблица 1). Мы надеемся, при участии обществ больных целиакией и их рабочих групп выработать единый стандартизированный подход для оценки качества лечения и отслеживания правильности соблюдения безглютеновой диеты. 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

• Пока очень мало данных, основанных на практическом опыте, о лучшем варианте «логистики» в плане организации ведения пациентов с целиакией в условиях амбулаторного  наблюдения

• Анализ на IgA к тканевой трансглутаминазе не выявляет малых погрешностей в диете

• Нет стандартов частоты мониторинга для оценки правильности соблюдения диеты и результата лечения пациентов с целиакией

• Более 70% пациентов с герпетиформным дерматитом, соблюдающих безглютеновую диету, могут постепенно прекратить прием Дапсона через 2-3 года

• У больных целиакией на БГ диете, в сравнении с контрольной группой, не велик риск развития рака толстой кишки и сердечно-сосудистых заболеваний 

 

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЙ

• Имеются данные, что длительное регулярное врачебное наблюдение детей с целиакией способствует постоянному соблюдению строгой безглютеновой диеты. Необходимо собрать данные в отношении пациентов, у которых целиакия была диагностирована в возрасте старше 50 лет. 

• Большинство больных целиакией ежегодно приходят к врачу на контрольный осмотр. Следует произвести оценку врачебного наблюдения в специализированной клинике по схеме: контрольный осмотр раз в два года и консультации по телефону в промежутке.

• Данные о неврологических отклонениях часто признаются в клиниках, специализирующихся на лечении целиакии, в отличие от клиник, специализирующихся на лечении ИБС. Нужно исследовать полную картину неврологических отклонений у пациентов с целиакией в сравнении с контрольной группой.

• В современной научной литературе не прослеживается связи микроскопического колита с целиакией. Нужно оценить предпочтительный метод лечения: краткосрочная терапия Будесонидом или долговременная Тиопурином. 

 

 Перевод для сайта www.gfrussia.ru Елены Павловой

 

 

 

 

Яндекс.Метрика