• 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Уважаемые читатели! Напоминаем Вам, что полное или частичное копирование материалов запрещено. При согласованном использовании материалов Библиотеки по целиакии необходима ссылка на gfrussia.ru. Используя настоящий сайт, Вы обязуетесь выполнять условия данного соглашения.

Крис Дж.Дж. Малдер, Р.Л.Дж. ван Уанруйдж, С.Ф. Баккер, Н. Виердсма, Г. Боума
Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Медицинский центр Амстердамского свободного университета, Амстердамский центр целиакии
Амстердам, Нидерланды

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Безглютеновая диета рекомендована всем больным целиакией. Спектр расстройств, связанных с глютеном, в начале 80-х годов был невелик: целиакия и герпетиформный дерматит. В последние годы появились новые темы: аллергия на пшеницу, глютеновая атаксия и чувствительность к глютену, не связанная с целиакией. Соблюдение безглютеновой диеты больными целиакией ограничено, а факторы, влияющие на ее соблюдение, слабо изучены. Чувствительность к глютену, не связанная с целиакией, стимулировала бурный рост производства безглютеновых продуктов не только в Австралии, но и во всем мире. В данной статье рассматривается применение безглютеновой диеты в повседневной практике.

ВВЕДЕНИЕ

Заболевание «целиакия» в медицинской литературе в разное время получало разные названия, в том числе «энтеропатия, связанная с чувствительностью к глютену» и «целиакия спру». В последнем случае преследовалась цель отличить этот феномен от тропической спру. Безглютеновая диета рекомендована всем больным целиакией. Кроме того, спектр расстройств, связанных с глютеном, в начале 1980-х был невелик: целиакия и герпетиформный дерматит (целиакия кожи). Но все быстро меняется. Аллергия на пшеницу, глютеновая атаксия и не связанная с целиакией чувствительность к глютену – все это новые темы, заслуживающие в данном обзоре отдельного внимания. Единственным лечением целиакии, герпетиформного дерматита и глютеновой атаксии является пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Однако, соблюдение диеты ограничено, а факторы, на нее влияющие, слабо изучены (рис.1).

СПЕКТР РАССТРОЙСТВ, СВЯЗАННЫХ С ГЛЮТЕНОМ

Аллергия
на пшеницу
Целиакия
Герпетиформный дерматит
Глютеновая атаксия
Не связанная с целиакией чувствительность к
глютену
Аллергия Аутоимунная реакция Иммунноопосредованное заболевание
(врожденный иммунитет)

Рис. 1. Спектр расстройств, связанных с глютеном.

ЦЕЛИАКИЯ

Целиакия определяется как разрушающая ткани энтеропатия тонкого кишечника с клиническим улучшением после исключения глютена. Она проявляется только у генетически предрасположенных индивидуумов. До начала 1990-х на целиакию обследовались только больные с характерными симптомами мальабсорбции. Появление возможности выявления антиглиадиновых антител расширило круг обследуемых. Это привело к проведению скринингов населения, которые показали, что целиакия встречается гораздо чаще, чем считалось раньше [1].
В противоположность больным целиакией, выявленным случайно, большинство больных, выявленных в результате скринингов, либо испытывали небольшой желудочно-кишечный дискомфорт и незначительные симптомы мальабсорбции, либо не испытывала их вовсе [2]. У выявленных в ходе скринингов больных может иметь место дефицит железа или остеопороз, и принято говорить, что у них атипичная целиакия. Количество больных, которым был поставлен диагноз «целиакия», составляет 20% от того количества, которое ожидалось на основании проведенных скринингов [3].
Осознание того, что у многих людей болезнь ранее не была диагностирована, и что они были подвержены риску развития тех же осложнений, что и у больных с симптоматическими проявлениями целиакии, породило многочисленные дискуссии о том, насколько оправдано проведение скринингов населения. В итоге, скрининги на целиакию оказались нерентабельным [4]. В начале 2000-х был достигнут консенсус: скрининг целесообразен (в дополнение к случайному выявлению больных) только в отношении людей, входящих в группу риска. Рекомендуется проводить скрининги ближайших родственников больных целиакией (первая степень родства), больных, страдающих синдромом Дауна, сахарным диабетом I типа, бесплодием, железодефицитной анемией, гипертрансаминаземией, остеопорозом и артритом [3].
Для больных с симптоматическими проявлениями целиакии безглютеновая диета является очевидным благом: в дополнение к исчезновению симптомов заболевания она помогает уменьшить риск возникновения осложнений, таких как остеопороз, трудно поддающаяся лечению целиакия и злокачественные опухоли кишечника [5]. Однако, хорошо известно, что соблюдение безглютеновой диеты – не только обременительно с финансовой точки зрения, но и ограничивает возможности человека и ведет к снижению качества жизни [6]. Следовательно, безглютеновая диета должна быть рекомендована пациентам только в том случае, если налицо явные преимущества такой ограничительной терапии.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С БЕССИМПТОМНОЙ ЦЕЛИАКИЕЙ НА БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЕ


У больных целиакией с выраженными симптомами заболевания, последние ослабевают спустя несколько недель с начала соблюдения безглютеновой диеты. В большинстве стран ее соблюдение сопряжено с экономическими, социологическими, а также психологическими трудностями. Но больные это принимают, видя пользу от диеты. Те же, у кого целиакия протекает бессимптомно, не могут увидеть непосредственной пользы от диеты, и, следовательно, будут считать ее ненужной, нежелательной и излишней мерой. В подтверждение этому, 25% больных, выявленных в ходе скрининговых обследований, жалеют о том, что у них выявили и диагностировали данное заболевание [7].

БЕЗГЛЮТЕНОВАЯ ДИЕТА В ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ

Соблюдение безглютеновой диеты сопряжено с беспокойствами о стоимости безглютеновых продуктов и их доступности, о попадании в организм глютена, о возможности соблюдения диеты вне дома. Даже у наиболее фанатично настроенных пациентов иногда случаются огрехи в питании из-за того, что некоторые продукты «загрязнены» глютеном. Некоторые больные понимают, что соблюдают диету недостаточно строго. Другие наши больные искренне верят, что строго соблюдают диету, однако на самом деле регулярно совершают ошибки в силу изначально плохого образования и недостаточного понимания сути диеты.

ОЦЕНКА СОБЛЮДЕНИЯ ДИЕТЫ БОЛЬНЫМИ ЦЕЛИАКИЕЙ

Имеются данные об уменьшении строгости диеты с течением времени молодыми людьми с бессимптомно протекающей целиакией по сравнению с теми, у кого симптомы проявлялись явно [8]. Также, говоря о диагностических критериях Европейского педиатрического общества гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN 2011), интерес вызывает тот факт, что процент строго соблюдающих диету выше среди детей, у которых диагноз подтвержден дуоденальной биопсией, по сравнению с теми, у кого диагноз был поставлен на основании клинических проявлений без биопсии [9]. Строгость соблюдения диеты выше в тех семьях, которые лучше осведомлены о целиакии, а также в семьях, состоящих в обществе больных целиакией. Интересно, что гастроэнтерологи, диетологи и семейные врачи предоставляют своим пациентам исчерпывающую информацию о заболевании лишь в 50% случаев [10].

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ НУЖДАЮЩИХСЯ В БЕЗГЛЮТЕНОВОЙ ДИЕТЕ

Мы должны понимать, что соблюдать безглютеновую диету довольно трудно в силу следующих причин:
• Во многих странах законодательство допускает неполное описание состава продуктов на их маркировке.
• Глютен может обнаруживаться в неожиданных источниках: например, использоваться в качестве связующего вещества в лекарственных препаратах, кондитерских изделиях, десертах, приправах и соусах, или в качестве белкового наполнителя в мясных продуктах.
• Во многих случаях, особенно в развивающихся странах, состав сырья не полностью известен даже самим производителям продуктов питания.
• Действующие на данный момент положения о допустимом содержании глютена весьма неточные. И больным с осложненным течением целиакии, таким как глютеновая атаксия и трудно поддающаяся лечению целиакия, мы советуем соблюдать диету с максимальным исключением глютена (таблица 1) [11].
Строгое определение безглютеновой диеты по-прежнему остается противоречивым в силу отсутствия точных методов определения содержания глютена в продуктах. Больные целиакией и их родственники должны получать консультации опытных диетологов [11, 12]. Консультирование диетологами самих больных и членов их семей – краеугольный камень лечения целиакии. Во многих случаях пациенты и их семьи оказываются перед лицом больших проблем: как быть с тортом ко дню рождения, шоколадками, мороженым, печеньем, что делать с едой в гостях и во время путешествия. Для детей на безгютеновой диете такие мероприятия, как дни рождения, гости с ночевкой, летние лагеря, походы в кафе и рестораны превращаются из приятных в проблемные. Не очень-то учитывают потребности больных целиакией и авиакомпании, особенно в эконом-классе. В первый год соблюдения безглютеновой диеты особенно сильно проявляется витаминно-минеральная недостаточность, в том числе недостаток железа, кальция, фосфора, солей фолиевой кислоты, витамина В12 и жирорастворимых витаминов.
В бурно развивающихся частях земного шара, таких как Восточная Европа, Северная Африка, Ближний Восток, Иран и Индия, за прошедшие двадцать лет целиакия попала наконец под пристальное внимание врачей. Количество больных с установленным диагнозом «целиакия» в этих странах еще небольшое. Раньше в Южной Индии с населением 500 миллионов человек основным продуктом питания был рис, а сейчас люди едят пшеницу практически ежедневно [12]. В этих странах еще нет настоящего осознания рыночной ценности безглютеновых продуктов. С течением времени число больных целиакией будет только расти, вместе с ними увеличится и потребность в имеющихся в продаже готовых продуктах питания. Безглютеновая продукция превратится в большой бизнес. В законодательстве этих стран нет четкого регламента в отношении маркировки безглютеновых продуктов, и людям обычно крайне сложно разобраться, какие продукты безопасны для употребления.

Таблица 1. Продуктовые группы и продукты, разрешенные к употреблению в «строго безглютеновой диете»

Хлеб Домашний хлеб или хлеб, изготовленный и упакованный в безглютеновой пекарне, изготовленный из: безглютеновой смеси для выпечки хлеба с пшеничным крахмалом или без него и с логотипом «без глютена» на упаковке; безглютеновой муки из (коричневого) риса, гречки, кукурузы (маиса), сои с логотипом «без глютена» на упаковке или из домашней муки; кукурузной муки и картофельной муки.
Дрожжи, яйцо, масло, маргарин, растительное масло, кунжут, льняное семя, изюм, йодированная соль.
Бутербродные начинки Сыр
Копченая говядина, ростбиф, печень, просоленное мясо, ветчина, бекон, домашний фарш
Мед, сироп, джем, сахар
Яйцо, селедка, креветки, овощные салаты
Перекусы Молоко, пахта, йогурт, домашний сыр
Чай, кофе со сгущённым молоком, сливками или взбитыми сливками без добавок
Домашнее печенье из вышеуказанных видов муки, домашнее безе, промышленное безглютеновое печенье в упаковке с логотипом «без глютена»
Фруктовый сок или сквош (сок цитрусовых с газированной водой), минеральная вода, вино
Арахис или орехи в скорлупе, финики, корнишоны, безглютеновый крекер в упаковке с логотипом «без глютена»
Первые и вторые блюда Домашний бульон или суп из мяса, овощей, чистых трав и специй или 100% натуральных смесей последних
Мясо кусковое (для жарения) или бифштекс, рыбный фарш, домашняя птица и дичь домашнего приготовления с натуральными приправами
Подливы и соусы на основе кукурузной или безглютеновой рисовой муки
Свежие или замороженные овощи без добавок, свежие овощи, приправленные растительным маслом, уксусом, перцем, солью
Картофель (жареный домашний), коричневый рис, бобы, безглютеновые макароны в упаковке с логотипом «без глютена»
Фрукты, компоты, домашний заварной крем или взбитый пудинг на основе кукурузной муки, желатина или агар-агара, сливки (взбитые в домашних условиях) или сметана, фруктовые соки и соусы на их основе с добавлением картофельного крахмала

В таких странах, как Индия, люди обычно покупают цельное зерно и потом везут его перемалывать на местной мельнице. В таких деревнях больным целиакией следует перемалывать муку исключительно у себя дома.

ГЕРПЕТИФОРМНЫЙ ДЕРМАТИТ

Роль глютена в развитии целиакии и герпетиформного дерматита вполне ясна. Уже выявлены токсичные последовательности белков, генные локусы, достаточно хорошо изучены происходящие в этом случае патологические процессы в организме. Это хроническое поражение кожи характеризуется сильным жжением, зудом и высыпаниями в виде волдырей. Сыпь расположена симметрично и обычно появляется на локтях, коленях и ягодицах. У большинства людей, страдающих герпетиформным дерматитом, наблюдается незначительно выраженная атрофия кишечных ворсинок, у некоторых атрофия отсутствуют, несмотря на наличие энтеропатии.
Лечением герпетиформного дерматита является пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Кроме того, большинству больных для уменьшения зуда прописывают дапсон – лекарственный препарат из класса сульфонов. Улучшение состояния больного наступает очень быстро – уже через 48-72 часа.
Результаты строгой безглютеновой диеты:
• Постепенное улучшение состояния кожи в течение нескольких лет.
• Снижение дозы дапсона.
• В случае обострений болезни может потребоваться временный прием дапсона.

ГЛЮТЕНОВАЯ АТАКСИЯ

Поскольку чувствительность к глютену является системным заболеванием с разнообразными проявлениями, одним из таких внекишечных проявлений может быть поражение мозжечка (глютеновая атаксия). Глютеновая атаксия – это имуноопосредованное заболевание, вызываемое употреблением в пищу глютена у людей с генетической предрасположенностью [13]. Глютеновая атаксия характеризуется внезапным нарушением координации движений при ходьбе и периферийной невропатией. Данный диагноз обязательно нужно приниматься во внимание при дифференциальной диагностике у всех пациентов с идиопатической спорадической атаксией. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются редко и не являются надежными показателями наличия или отсутствия энтеропатии. Более того, лишь у небольшого процента больных глютеновой атаксией биопсия кишечника показывает атрофию ворсинок. Надежными маркерами данного заболевания являются антиглиадиновые антитела, а при МРТ примерно у 60% больных выявляется атрофия мозжечка. Кроме того, депозиты антител IgA к TG2 в тонкой кишке, а также вне кишечника, могут быть дополнительными маркерами целого спектра проявлений чувствительности к глютену. На данный момент, ранняя диагностика и лечение безглютеновой диетой может помочь уменьшить атаксию и предотвратить прогрессирование заболевания.

НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ПШЕНИЦЫ

Аллергия на пшеницу занимает лидирующие позиции среди всех видов пищевой аллергии в США. Аллергия на пшеницу входит в группу из восьми самых распространенных видов пищевой аллергии в Соединенных Штатах. По данным статистики, в странах Запада пищевая аллергия наблюдается примерно у 5% населения, хотя только 0,1% имеет документально подтвержденную пищевую аллергию [14]. Как и целиакия, аллергия на пшеницу – это иммуноопосредованная реакция на белки, содержащиеся в пшенице. Но в противоположность целиакии, аллергия на пшеницу - это IgE-опосредованная реакция на глиадины, нерастворимые в воде и соли, в особенности, на глиадин ω-5. Этот глиадин известен как главный аллерген в случае ассоциированной с пшеницей анафилаксии, которая провоцируется физической нагрузкой (астма пекарей). Употребление в пищу других проламин-содержащих зерновых, таких как рожь, ячмень и овес, у этих больных не вызывает аллергии. Следовательно, диета с исключением пшеницы имеет меньше ограничений по сравнению со строгой безглютеновой диетой. В противоположность целиакии, симптомы аллергии на пшеницу являются типичными для IgE-опосредованной реакции: зуд и отечность слизистых рото- и носоглотки, коньюнктивы; высыпания на коже; свистящие хрипы в дыхательных путях; симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как спазмы, вздутие и диарея, а также угрожающая жизни анафилаксия [15]. Желудочно-кишечные проявления аллергии на пшеницу и целиакии неотличимы друг от друга. Тем не менее, аллергия на пшеницу не вызывает (постоянных) повреждений желудочно-кишечного тракта. Аллергия на пшеницу обычно развивается во младенчестве и раннем детстве; подростки и взрослые страдают от нее реже. У большинства детей с аллергией на пшеницу наблюдаются и другие виды пищевой аллергии. Поскольку аллергия на пшеницу является «классической» IgE-опосредованной реакцией, профилактика ее симптомов заключается в полном исключении из рациона пшеницы, а лечение – в назначении антигистаминных препаратов и кортикостероидов. Таким пациентам целесообразно иметь под рукой эпинефрин на случай развития анафилактической реакции, представляющей потенциальную угрозу для жизни.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ГЛЮТЕНУ

Недавние исследования говорят о существовании еще одного вида расстройств – чувствительности к глютену, не связанной с целиакией [16]. Многие люди чувствуют себя значительно лучше на безглютеновой диете, несмотря на отсутствие типичных гистологических, серологических и прочих признаков целиакии. Более того, большинство пациентов не являются носителями генов HLA-DQ2-5 или -8, при наличии которых развивается целиакия.
В настоящее время в клинической практике появилась еще одна проблема – что делать с пациентами, испытывающих расстройства при употреблении глютена (пшеницы), но не имеющих основных признаков целиакии.
Данный синдром получал в медицине разные названия: «чувствительность к глютену», «гиперчувствительность к глютену» и «не связанная с целиакией непереносимость глютена». На данный момент мы предпочитаем термин «не связанная с целиакией чувствительность к глютену». Ведущие исследователи в области целиакии еще 30 лет назад опубликовали материалы двойного слепого перекрестного исследования, в котором так сформулировали свое понимание данного синдрома: «чувствительная к глютену диарея без признаков целиакии» [17].
Центры изучения целиакии отчаянно пытаются определить этот синдром. Чувствительность к глютену, не связанную с целиакией, можно узнать по таким кишечным проявлениям, как диарея, дискомфорт или боль в животе, вздутие и метеоризм [16, 18, 19]. По нашему опыту, доминируют внекишечные симптомы: утомление, головная боль, вялость, афтозный стоматит. На фоне безглютеновой диеты состояние таких пациентов стабилизируется, улучшается, иногда симптомы исчезают вовсе. Это касается пациентов, у которых в результате надлежащего обследования целиакия была исключена. Пациенты с чувствительностью к глютену, не связанной с целиакией, имеют тенденцию приходить в поликлиники чаще, чем больные целиакией. Врачи поликлиник сообщают о том, что при случайном употреблении глютена они жалуются на гораздо более серьезные неспецифические симптомы, чем больные классической целиакией. При нагрузке глютеном (30г в день), в тех случаях, когда это необходимо для обследования, больные целиакией обычно ее хорошо переносят. Что касается пациентов с не связанной с целиакией чувствительностью к глютену, они в состоянии переносить ее не более нескольких дней.
Некоторые гастроэнтерологи считают, что чувствительность к глютену, не связанная с целиакией, - это психосоматическое расстройство. Однако, норвежские исследователи недавно продемонстрировали отсутствие психологического компонента в случае данного синдрома [20]. Между обследованными пациентами, страдающими целиакией и чувствительностью к глютену, не связанной с целиакией, не было различия по качеству жизни и личностным особенностям. Интересно, что после нагрузки глютеном пациенты с не связанной с целиакией чувствительностью к глютену отмечали у себя больше симптомов, чем больные целиакией. Недавно ученые из Австралии провели исследование и впервые собрали достоверные доказательства того, что глютен как таковой может вызывать кишечные симптомы и утомление у людей, не страдающих целиакией [19]. До этого было ощущение, что в Австралии непереносимость глютена без целиакии – явление распространное; но опубликованных научных исследований по данной проблеме практически не было. Необходимость ограничения употребления глютена при лечении не связанной с целиакией чувствительности к глютену - это факт, который больше нельзя отрицать. Совершенно ясно, что в ближайшем будущем необходимо проводить больше исследований в данной области.
По поводу не связанной с целиакией чувствительностью к глютену в Интернете ведутся нескончаемые дебаты. Нам встречаются пациенты, ратующие за еще более строгую диету, чем самая строгая безглютеновая диета (таблица 1). Мы знакомы с хорошими врачами, которые рекомендуют своим пациентам безглютеновую диету в качестве противовоспалительного средства. Однажды нам в сети попалась статья «Врач-музыкант на миссии», рекламирующая пользу безглютеновой диеты, в которой говорилось: «У нашего пищеварительного тракта не было времени, чтобы приспособиться и создать что-то другое, чем наш врожденный обмен веществ, выработанный поколениями охотников и собирателей. Наша пищеварительная система не может усваивать глютен и т.д.» [www.enterolab.com]. В общем и целом, научные данные в поддержку данной теории отсутствуют.
Не так давно итальянские исследователи, занимающиеся проблемами целиакии, заявили, что в этом вопросе должен возобладать здравый смысл, иначе всеобщая озабоченность глютеном выльется во всем мире в убеждение, что глютен токсичен для большинства населения [16]. Исключение многими людьми глютена из рациона на основании информации из Интернета все больше превращается в проблему для лечебных учреждений, занимающихся целиакией. Мы не можем правильно диагностировать или исключить целиакию: пациенты с несвязанной с целиакией чувствительностью к глютену уверены в наличии у них непереносимости. Индивидуальный подход к каждому пациенту – вот лучший на данный момент подход. Для повседневной медицинской практики нам нужны более четкие критерии выявления не связанной с целиакией чувствительностью к глютену.
Преимущества для индустрии безглютеновых продуктов питания очевидны. От наличия большой группы людей, чувствительных к глютену и соблюдающих безглютеновую диету, выиграют и больные целиакией. Спрос на безглютеновые продукты даст импульс к появлению новой продукции, новых продуктовых линий и т.д. Конкуренция, по всей вероятности, положительно отразится и на стоимости безглютеновых продуктов, которая сейчас очень высока.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начиная с 1950-х, монополия на безглютеновую диету принадлежала больным целиакией и герпетиформным дерматитом. В Европе целиакия и герпетиформный дерматит безусловно доминируют среди всех вызываемых глютеном растройств. С тех пор, как была выявлена не связанная с целиакией чувствительность к глютену, которая в особенности характерна для Австралии и Новой Зеландии, безглютеновый бизнес повсеместно расцвел. Данные расстройства пищеварения стали толчком для развития пищевой промышленности. В этих странах безглютеновые блюда без труда можно найти в ресторанах. Мы уверены, что соблюдение безглютеновой диеты пациентами с истинной целиакией — вопрос спорный, и в то же время люди, страдающие не связанной с целиакией чувствительностью к глютену, искренне верят, что у них имеется этот синдром, и тщательно соблюдают безглютеновую диету.
Не связанная с целиакией чувствительность к глютену, возможно, представляет собой новую парадигму, которую нам, группам по изучению целиакии, трудно принять. Многие не принимают эти понятия, находя их невероятными, неприемлемыми или тем и другим вместе. Отстраняться от них — нерационально и неполезно. В Австралии почти миллион человек из 20 миллионов жителей верят в необходимость безглютеновой диеты.
Не связанная с целиакией чувствительность к глютену, возможно, участвует в патогенезе синдрома раздраженного кишечника, но мы не знаем, какой вид глютена (если это действительно так), может способствовать развитию функциональных кишечных расстройств [21]. В любом случае, несвязанная с целиакией чувствительность к глютену еще поможет нам объяснить все, что связано с непереносимостью той или иной пищи. Она дает модель, способную связать определенный компонент пищи с расстройством пищеварения.
С точки зрения больных целиакией, приоритетной задачей является применение высокочувствительных неинвазивных тестов для гистологического подтверждения выздоровления в результате соблюдения безглютеновой диеты, так как они позволили бы уменьшить количество проводимых эндоскопий и биопсий. Но на данный момент неинвазивные тесты не дают убедительных результатов [22].
Клиническое улучшение и сероконверсия не могут заменить биопсию, а восстановление поврежденных тканей, особенно у взрослых, идет медленно и бывает непредсказуемо [23]. Так, у женщин-католичек, которые в течение двух лет принимали причастие в виде облаток, содержащих 0,5 мг глиадина, слизистая оболочка кишечника не восстановилась, хотя в остальном на фоне безглютеновой диеты их состояние заметно улучшалось [24].

Перевод Елены Павловой
(для сайта www.gfrussia.ru)

Яндекс.Метрика